在フィリピン日本国大使館

フィリピン共和国メトロ・マニラ　パサイ市
ロハス通り２６２７

※ 同居家族

続柄

氏
　
　
名

ローマ字
(旅券の記載どおり)

(Surname)　　　　　(Given name)　　　　　
　

生年月日　　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

漢　　字
　

(姓)　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　
　

性
別

1.男
2.女

1. 長期滞在
2. 永　　住

旅　　券
 

旅券番号　　　　　　　　　　　　
　

発行年月日　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

有効期間満了日　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

　到　　着　　日　

　西暦　　　　年　　月　　日　

　 滞在予定　　

西暦　　　　年　　月 頃まで

続柄

氏
　
　
名

ローマ字
(旅券の記載どおり)

(Surname)　　　　　(Given name)　　　　　
　

生年月日　　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

漢　　字
　

(姓)　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　
　

性
別

1.男
2.女

1. 長期滞在
2. 永　　住

旅　　券
 

旅券番号　　　　　　　　　　　　
　

発行年月日　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

有効期間満了日　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

　到　　着　　日　

　西暦　　　　年　　月　　日　

　 滞在予定　　

西暦　　　　年　　月 頃まで

続柄

氏
　
　
名

ローマ字
(旅券の記載どおり)

(Surname)　　　　　(Given name)　　　　　
　

生年月日　　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

漢　　字
　

(姓)　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　
　

性
別

1.男
2.女

1. 長期滞在
2. 永　　住

旅　　券
 

旅券番号　　　　　　　　　　　　
　

発行年月日　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

有効期間満了日　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

　到　　着　　日　

　西暦　　　　年　　月　　日　

　 滞在予定　　

西暦　　　　年　　月 頃まで

続柄

氏
　
　
名

ローマ字
(旅券の記載どおり)

(Surname)　　　　　(Given name)　　　　　
　

生年月日　　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

漢　　字
　

(姓)　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　
　

性
別

1.男
2.女

1. 長期滞在
2. 永　　住

旅　　券
 

旅券番号　　　　　　　　　　　　
　

発行年月日　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

有効期間満了日　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

　到　　着　　日　

　西暦　　　　年　　月　　日　

　 滞在予定　　

西暦　　　　年　　月 頃まで

続柄

氏
　
　
名

ローマ字
(旅券の記載どおり)

(Surname)　　　　　(Given name)　　　　　
　

生年月日　　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

漢　　字
　

(姓)　　　　　　　 (名)　　　　　　　　　
　

性
別

1.男
2.女

1. 長期滞在
2. 永　　住

旅　　券
 

旅券番号　　　　　　　　　　　　
　

発行年月日　　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

有効期間満了日　　　　　　　　
西暦　　　　年　　月　　日

　到　　着　　日　

　西暦　　　　年　　月　　日　

　 滞在予定　　

西暦　　　　年　　月 頃まで